Av Janet Molde Hollund42126Sist oppdatert 09.01.23
Gravide kvinner i Norge får nå tilbud om to ultralydundersøkelser. Tidlig ultralydundersøkelse gjennomføres i uke 11+0 til 13+6, mens det som har blitt kalt rutineultralyd gjøres rundt uke 18. Men hvorfor tilbys undersøkelsene akkurat på disse tidspunktene, og hva sjekker man?
Rutineultralyd i uke 17-19 ble innført i Norge på 1980-tallet, og 98 prosent av alle gravide takker ja til denne frivillige undersøkelsen. Etter endringer i bioteknologiloven vedtatt i 2020 skal alle gravide også ha et tilbud om tidlig ultralydundersøkelse i uke 11+0 til 13+6. Målet var at det nye tilbudet skulle være på plass i hele landet i løpet av 2022, men det er noen steder som ennå ikke har kommet i gang.
Hva er forskjellen på de to ultralydundersøkelsene?
Hva er så forskjellen på de to ultralydundersøkelsene, og hvorfor gjennomføres de på nettopp de tidspunktene de gjør? Vi har snakket med seksjonsoverlege Philip von Brandis ved Stavanger Universitetssjukehus (SUS).
Da ultralydundersøkelsen i uke 17-19 ble innført var den offisielle målsetningen med undersøkelsen å fastsette termin, sjekke antall fostre og sjekke morkakens plassering. I tillegg skulle man få en orienterende oversikt over fosteranatomien. Tidspunktet ble ifølge von Brandis valgt da det er sent nok i svangerskapet til at det gir mening å sjekke morkakens plassering samtidig som tidspunktet egner seg for terminfastsettelse.
– Det har nok også spilt en rolle at tidspunktet gir litt handlingsrom ved funn av avvik hos fosteret med tanke på eventuell begjæring om svangerskapsavbrudd, sier han.
– Rutineultralyden har ikke vært definert som en fosterdiagnostisk undersøkelse (selv om den jo i praksis alltid har vært det), men det er den nye tidlige ultralydundersøkelsen. Når kvinnen kommer til undersøkelsen en gang mellom uke 11+0 og 13+6, må hun skrive under på at hun gir samtykke til at fosterdiagnostikk gjennomføres og at hun forstår formålet med den, forteller von Brandis.
Frivillige undersøkelser
Begge ultralydundersøkelsene er frivillige, så gravide kan selv velge om de ønsker å ha én, begge eller ingen. Siden tilbudet om tidlig ultralyd er så nytt, er det foreløpig ikke tall på hvor mange som benytter seg av det.
Det er en kjent sak at veldig mange fram til nå har gått til private aktører og betalt av egen lomme før de har kommet på rutineultralydundersøkelsen.– Nå vil det bli likt for alle, og mange vil nok bruke tilbudet. Men selv nå har jeg hatt kvinner til tidlig ultralyd som allerede har vært på en privat undersøkelse først, sier von Brandis.
Han sier at ultralydundersøkelse før uke 10 ikke gir så mye informasjon, utover at den kan vise om det er ett eller flere embryo/foster, at det er liv og at svangerskapet er på riktig plass – altså ikke utenfor livmoren.– Men for mange er det i seg selv en betryggelse, som de også er villige til å betale for å få. Noen får også en slik undersøkelse i det offentlige, for eksempel dersom de får blødning eller har mistanke om at svangerskapet er utenfor livmoren, sier von Brandis.Før vi går inn på alt om den tidlige ultralydundersøkelsen, er det gjerne greit å starte med ordningen som har vart lengst – rutineultralyden.
Hvorfor rutineultralyd rundt uke 18?
Da ultralydundersøkelsen i uke 17-19 ble en fast ordning, var det klart hvilken informasjon man ønsket å få ut av undersøkelsen:– svangerskapslengde og termin– antall fostre– morkakens plassering– fosterets utvikling og anatomiMed et svangerskap på 40+3 uker, vil mange kanskje lure på hvorfor man har valgt å ha rutineultralydundersøkelsen akkurat rundt uke 18. En begrunnelse har vært at alle fostre på dette tidspunktet fortsatt er noenlunde like store. Von Brandis forteller at man også ser godt detaljer i fosterets anatomi, det vil si ulike strukturer og organer, slik at man kan avdekke om det er noen avvik.– Men internasjonalt er det land som har rutineultralyd enda senere, fordi de da kan se enda flere detaljer, for eksempel i barnets hjerte, sier han.
Men i Norge er det en absolutt abortgrense ved 22 uker.– Jeg tror nok at vårt tidspunkt for rutineultralyd har sammenheng med at man skal kunne avdekke eventuelle avvik såpass tidlig at man har tid til å vente på svar på for eksempel en kromosomanalyse før man bestemmer seg for om man eventuelt ønsker å søke om abort. Å få svar på en slik analyse kan fort ta et par uker, sier von Brandis.
Dermed kan de som har fått påvist alvorlige tilstander eller avvik ved rutineultralyd søke om å få avbryte svangerskapet innen siste frist i uke 22, dersom de ønsker det. Von Brandis sier at det er ganske strenge regler for å få avbryte graviditeten etter uke 18, og at det må gjennom en abortnemd.
Videoen over ble laget høsten 2017, før det var tilbud om to ultralydundersøkelser. Men den viser likevel hva som undersøkes på rutineultralyden.
Hvorfor tidlig ultralyd i uke 11+0 til 13+6?
Internasjonalt begynte flere land med tidlig ultralyd tidlig på 2000-tallet. Diskusjonene gikk om også norske kvinner burde få tilbud om en tidlig ultralydundersøkelse på statens regning, og det ble et økende press. Nyheten om stortingsvedtaket i 2020 ble godt mottatt av mange, og norsk helsevesen måtte kaste seg rundt for å stable et utvidet tilbud på beina.
I Norge har kvinner selv rett til å bestemme om de vil avbryte et svangerskap i løpet av de tolv første ukene av graviditeten (11 uker og 6 dager). Etter dette må søknad om abort nemndbehandles. Men at den tidlige ultralydundersøkelsen har blitt lagt til rundt uke 12, har ifølge von Brandis ikke direkte sammenheng med denne grensen.– Hovedfokuset for mange som snakker om tidlig ultralyd er måling av nakkefold og avsløring av trisomi 21, altså Down syndrom. Det er riktig at vi kan måle nakkefolden rundt uke 12, men denne tidlige screeningen er så mye mer enn det, sier von Brandis.
En viktig ting er at undersøkelsen kan vise om det er ett eller flere foster og hvor mye som i så fall er felles om det er flere enn ett barn.– Dersom det er tvillinger, kan vi blant annet se om barna deler morkake eller ikke. Blant enegga tvillinger som deler morkake kan det for eksempel være risiko for TTTS – tvilling-tvilling-transfusjonssyndrom. Dette er et alvorlig syndrom som krever nøye oppfølging fra rundt uke 16. Med tidlig ultralyd får vi sjanse til å fange dem opp og følge dem nøye videre i svangerskapet, sier von Brandis.
En annen viktig fordel er ifølge overlegen at man kan fange opp alvorlige misdannelser tidligere. De som er gravide med et barn som har en diagnose som er uforenelig med liv, som for eksempel anencephali (hjernen mangler fullstendig), kan få avbryte svangerskapet tidligere. Og de som har avvik man kan leve med, kan få bedre tid til å forberede seg på eventuelle utfordringer og få tettere oppfølging gjennom svangerskapet.
Ved den tidlige ultralydundersøkelsen bekrefter man svangerskap i livmoren og antall fostre med hjerteaktivitet. Man tar også målinger av fosteret (eventuelt fostrene) og har en anatomisk gjennomgang av fosterets organer og strukturer. Man fastsetter også termin.
Ved målinger brukes disse parameterne:– CRL (crown-rump-length): Dette tilsvarer sittehøyde, altså fosterets lengde fra hode til rumpe. CRL i uke 11+0 til 13+6 vil være mellom 45 og 84 mm– BPD (bipaterial diameter): Hodebredden og/eller HC (head circumference = hodeomkrets)– FL (femurlengde): Lårbenets lengde
Alle disse tre tingene er med på å estimere svangerskapslengde. Målene sett i forhold til hverandre gir informasjon om fosterets proporsjoner og utvikling.
Det foretas en anatomisk gjennomgang av fosteret:– Hode: skalleben, midtlinjeekko– Nakke: vurdere nakkeoppklaring (nuchal translucency = NT, markør for blant annet kromosomfeil (som blant annet Downs)/hjertefeil)– Ryggrad: huddekke (hull kan være tegn på nevralrørdefekter)– Hjerte: at det er på riktig plass, hjertefrekvens (vanligvis prøver man også å vurdere hjertets anatomi, og avgang av hovedårene fra hjertet)– Buk: magesekk, urinblære, intakt bukvegg (navlesnorsfeste)– Ekstremiteter (det vil si armer og bein): antall (og inndeling – overarm/lår – underarm/legg- hånd/fot.
Hva om man finner avvik?
Den tidlige ultralyden er altså en fosterdiagnostisk undersøkelse. Dersom man finner avvik, kan det være aktuelt å følge opp med videre prøver for å finne ut hva som kan være forklaringen på funnene.
– Hvis man finner avvik hos den gravide, kan det være aktuelt med to ulike prøver. Dersom man er gravid i uke 10-14, kan man ta en morkakeprøve. Er man i uke 15-16 tar man en fostervannsprøve, sier von Brandis.
Begge prøvene innebærer en risiko på 0,5-1 prosent for uønsket svangerskapsavbrudd.– Sjansen er for at det skal føre til en abort er altså ganske liten, men det kan skje i inntil 1 av 100 til 200 prøvetagninger, sier von Brandis.
Gravide som er 35 år eller eldre ved termin får i tillegg til tidlig ultralydundersøkelse også tilbud om en blodprøve for å undersøke om fosteret kan ha en ekstra kopi av bestemte kromosomer. Blodprøven kalles NIPT (Non-Invasiv Prenatal Test), og sjekker i Norge for trisomi 13, 18 og 21 (Down syndrom). Også kvinner med spesiell indikasjon får tilbud om dette gratis. Oppfyller du ikke noen av disse kravene, kan du fremdeles ta NIPT – men må da til en godkjent privat aktør og betale for dette selv.
NIPT kan gjøres uavhengig av hva ultralydundersøkelsen måtte vise.
Dette bør en være klar over når en takker ja til tidlig ultralyd og/eller NIPT
Fosterdiagnostikk kan gi mange viktige svar om fosterets helse. Dersom man fanger opp avvik, vil det i de fleste tilfeller være en stor fordel.– Men man må være klar over at man også kan fange opp ting hos fostre som senere viser seg å være helt friske. For eksempel kan nakkefolden se litt større ut, men så viser det seg at alt er i orden likevel. Eller man kan få utslag på en NIPT-test, og så er den bare falsk positiv. Så takker man ja til fosterdiagnostikk, bør man tenke gjennom hva man vil gjøre når svaret på testen kommer, sier von Brandis.
Får man positivt utslag på NIPT-test, kan man følge opp med morkake- eller fostervannsprøve for å se om svaret stemmer.
Og mens man venter på svaret, kan mange kjenne på engstelse og uro. Man kan bli nødt til å ta vanskelige avgjørelser, og kanskje leve i uvisshet mens man venter på videre utredning. Når det endelige svaret kommer, må man kanskje bestemme seg for om man ønsker å avslutte et i utgangspunktet ønsket svangerskap eller ikke.
Hva gjøres på rutineultralyden i rundt uke 18 når man allerede har sett så mye?
Philip von Brandis forteller at man i uke 18 går grundig gjennom anatomien en gang til.– Det er ikke alt en har sett før. Siden fosteret har vokst, vil en også se en del ting bedre, sier von Brandis.
Noen ting er lettere å oppdage i første trimester, mens andre oftere blir oppdaget i andre trimester. En tilstand som for eksempel oftere oppdages i andre trimester, er leppe-, kjeve- og ganespalte.
– Hva med termin?– Dersom man har hatt den tidlige ultralydundersøkelsen og fått termin der, vil man beholde den – og ikke sette en ny. Dersom det er store forskjeller, vil man undersøke om dette er tegn på vekstavvik – at barnet kanskje vokser for lite. For i realiteten vokser alle fostre stort sett ganske likt fram til uke 21, sier von Brandis.
Mange svar – men ingen fasit
De to ultralydundersøkelsene er altså to ulike undersøkelser som kan utelukke mye. Men fra tid til annen vil det likevel være ting som ikke blir oppdaget. Enten fordi man ikke har sett det på undersøkelsen, eller at noe oppstår etter at undersøkelsene er gjort.
– Så man har aldri en fullstendig garanti for noe, sier von Brandis.
Ultralydundersøkelsen sier ifølge Helsedirektoratet noe om fosterets tilstand «her og nå», ut fra det man kan se på undersøkelsestidspunktet. En kan aldri gi garantier for at et foster er friskt eller for en videre normal fosterutvikling.
Også en ting som kvinnens BMI kan virke inn på kvaliteten på undersøkelsene. Høy BMI gir kompakt underhudsvev og dårligere bilde, siden lydbølgene svekkes jo lenger avstanden er for å nå fosteret. Hos veltrente gravide kan kompakt muskelvev gi tilsvarende begrenset bildekvalitet.
Denne videoen fra Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet, er en veiledning om fosterdiagnostikk og NIPT.
