I går offentliggjorde Helsedirektoratet at de anbefaler eSnurra som terminbestemmelse. Per i dag finnes det to konkurrerende metoder som skaper forvirring både for gravide og helsepersonell.

Publisert: 17. oktober 2014

Artikkelen ble første gang publisert 17. oktober 2014

– Helsedirektoratet vil anbefale at beregning av svangerskapets varighet og fødetermin utføres med samme metode over hele landet, slik at kvinner sikres et likeverdig helsetilbud, sier Torun Janbu, avdelingsdirektør i Helsedirektoratet i en artikkel på helsedirektoratet.no.

I dag brukes Terminhjulet i Bergen, Oslo og Tromsø. Resten av landet bruker eSnurra.

– For gravide flest som har normale svangerskap og føder rundt termin, har metoden for terminbestemmelse ingen betydning. Men i forhold til kritiske grenser, som øvre grense for senabort, og overtidighet, kan det ha mye å si, sier forskningssjef Inger Økland ved Stavanger Universitetssjukehus (SUS). Hun skrev i 2012 doktorgraden om terminbestemmelse som er lagt til grunn for Helsedirektoratets anbefaling.

Det er kun noen få dagers forskjell på terminbestemmelsesmetodene, men de har skapt uro i fagmiljøet lenge. De fleste har ønsket en enhetlig metode, og nå ser det ut til at det blir virkelighet.

– På denne måten sikrer vi at alle får lik og korrekt datering av svangerskapet. Og vi sikrer også at de blir behandlet likt. Slik det er i dag, vil for eksempel gravide komme til overtidsvurdering ulikt basert på hvilken terminbestemmelse som ligger til grunn, sier Økland.

Les også:

Har du fått riktig termin?

Terminen – kvalifisert gjetting

Derfor er ultralydundersøkelsen i uke 17-19

Bergen versus Trondheim
Det er fagmiljøet i Bergen med Torvid Kiserud og Synnøve Lian Johnsen i spissen som står bak Terminhjulet, mens fagmiljøet i Trondheim har utviklet eSnurra. Det har i over ett tiår vært en dragkamp mellom miljøene, men nå ser det altså ut til at Helse- og omsorgsdepartementet velger ut en vinner.

– Det er i hvert fall en entydig anbefaling fra Helsedirektoratet, så det ville vært overraskende om ikke Helse- og omsorgsdepartementet tar den til følge, mener overlege Harm-Gerd Blaas ved Nasjonalt senter for fostermedisin i Trondheim.

Hans kollega, overlege Sturla Eik-Nes, som står bak utviklingen av eSnurra er glad Kunnskapssenteret og Helsedirektoratet har gjort en så grundig jobb.

– Konklusjonen deres er krystallklar. Jeg skjønner at menneskene bak Terminhjulet er skuffet nå, men det er nok lurt at de aksepterer Helsedirektoratets konklusjon, sier Eik-Nes.

40+2 eller 40+3?
Fram til 1984 mener Eik-Nes det var kaos rundt fastsettelse av termin her til lands. Da kom han og hans kollega Per Grøttum med Snurra. Den baserte seg på målinger utført ved Kvinneklinikken i Trondheim. På den tiden viste svenske tall at et svangerskap normalt varte i 282 dager. På slutten av 1990-tallet ble det tydelig at Snurra hadde sine mangler, særlig hvis terminfastsettelsen var gjort før eller etter 17-19 ukers svangerskapslengde. Eik-Nes og Grøttum satte også statistikere på saken, og sammen med Håkon K. Gjessing utviklet de eSnurra. Imens ble Terminhjulet til i et fagmiljø i Bergen.

– Problemet er at Terminhjulet har de samme feilene og manglene som Snurra hadde. Bare at Snurra ga for sen termin, mens Terminhjulet gir for tidlig termin, sier Eik-Nes.

Han sier at Snurra og Terminhjulet begge ligner på terminbestemmelsesmetoder brukt i andre europeiske land.

– Men eSnurra representerer en ny generasjons metode for fastsettelse av både termin og fosteralder, sier Eik-Nes.

Og skulle du fortsatt lure på om terminen er ved 40+2 eller 40+3? Ja, da er svaret ifølge Eik-Nes 40+3.

–Vitenskapelig ukorrekt
– Jeg tror Helsedirektoratets anbefaling blir vitenskapelig ukorrekt. Det er forskjell på å bestemme alder og å bestemme termin, sier Torvid Kiserud, overlege ved seksjon for fostermedisin og ultralyd ved Kvinneklinikken i Bergen. Han er på møte i Østerrike når Babyverden informerer ham om avgjørelsen.

Kiserud sier størrelsen på fostre varierer i andre trimester, og ved bruk av ultralydmetoden ser man bort fra denne naturlige variasjonen og tilskriver alle fostre samme veksthastighet.

– Siste menstruasjon, påvist eggløsningstidspunkt, og særlig assistert befruktning (prøverørsmetoden), er fortsatt viktigste basis for å bestemme fosterets alder. En kan ikke med ultralyd overprøve alderen fastsatt ved kunstig befruktning, sier han.

Kiserud påpeker at det i anbefalingen fra de amerikanske fagmiljøene i gynekologi, ultralyd og fostermedisin, anbefales å fastholde alder beregnet utfra siste menstruasjon når det ikke er større forskjell enn ti dager mellom denne alderen og størrelsen målt med ultralyd på rutineultralyd-tidspunktet.

– Ultralyd er nyttig for å korrigere åpenbare misforhold, sier Kiserud.

– Fundamentalt ulike prinsipper
Ifølge Kiserud bygger Terminhjulet og eSnurra på fundamentalt forskjellige prinsipper.

– eSnurra baserer seg på at fosterets hodestørrelse ved rutineultralyd kan predikere antall dager til nedkomst. De har ikke dokumentert alderen på fosteret når de gjør dette, men antar at svangerskapets totale varighet er 283 dager – og lik for alle og kan tillegges alle. Men svangerskapets varighet er heller ikke lik for alle. Naturlig variasjon rår også her, sier han.

–Terminhjulet bygger på fosterets alder regnet ut fra en sikker siste menstruasjon, og har brukt denne til å fastlegge hvordan fosterstørrelsen endrer seg med alderen. Dette igjen kan brukes til å kontrollere, og eventuelt korrigere, alderen om det viser seg at størrelsen er urimelig avvikende. Slike data kan også brukes til å beregne termin, sier Kiserud.

Kiserud sier en må huske på at termin er fra 37 til 42 uker.

– Bare fire prosent føder på ”termindato”. Beregnet fødselstidspunkt er derfor ikke så vesentlig som hvor gammelt fosteret er på denne tiden, sier han.

– Urettferdig å sammenligne fostrenes hoder
Terminhjulet anbefaler hodeomkrets som det mest robuste til å bestemme hodets størrelse når ultralyd skal brukes til å korrigere alder.

– Det har ikke de som sammenlignet metodene undersøkt, men bare brukt hodetverrsnittet (BPD) i sine statistikker. Hodetverrsnittet vil ikke fange opp variasjonen som finnes i hodeform like godt som omkretsen gjør det. Noen hoder er runde, andre mer avlange eller elliptiske. Derfor er sammenligningen urettferdig, sier Kiserud.

– Helsedirektoratet burde prioritere
Kiserud mener Helsedirektoratet burde ha satt opp en prioriteringsliste av sikker fastsettelse av alder: prøverørsbefruktning, eggløsningstidspunkt, sikker siste menstruasjon.

– Menstruasjonsbestemt svangerskapsalder kan korrigeres best med tidlig ultralyd (fosterets sittehøyde før 12 uker), etter dette ultralyd – men så tidlig som mulig dersom forskjellen mellom siste menstruasjon og ultralyd er vesentlig stor (denne grensen øker med svangerskapet), sier han.

– Eller kanskje burde Helsedirektoratet ha overlatt til fagmiljøene å fastsette alderen utfra alle tilgjengelige opplysninger for å få mest mulig nøyaktighet. Nå er anbefalingen overforenklet, og for mange svangerskap direkte feil, i tillegg til at anbefalingene om selve ultralydmetoden bygger på feil premisser, mener han.

Les også:

Hva skjer på ultralydundersøkelsen?

Er det greit å veie alle gravide?

Overtid: Alle skal sjekkest senest dag sju

Prinsipielt viktig for grensen for senabort
I dag kan enkelte fostre helt ned til 22 uker overleve fødselen. Derfor er siste frist for senabort satt til 21 uker og 6 dager. Fram til dette tidspunktet vil det være mulig å abortere fostre med svært alvorlige utviklingsavvik, som ikke nødvendigvis er dødelige. Etter uke 21+6 kan man kun avbryte svangerskap hvis fosteret har dødelige feil.

Et par dager forskjell i terminbestemmelse i den ene eller andre retningen vil gi forskjellsbehandling både overfor kvinnene, men også de minste premature barna.

– Det er ikke så mange dette gjelder, men diskusjonen rundt fastsettelsen av 21+6 som absolutte øvre grense, satte i 2001 i gang diskusjonen om hvorvidt terminbestemmelsen var korrekt, sier Blaas.

Blaas forklarer at eSnurra er mest riktig fordi de har sett på en større populasjon (40 000 versus 650 som Terminhjulet har vurdert), at fostrene er målt av mange spesialutdannede jordmødre ved ultralyd (Terminhjulet hadde to eksperter som målte), og at den så på når barna faktisk ble født.

– eSnurra bruker medianen, og ser på tidspunktet når halvparten har født. Vi har sett på fødsler som startet spontant rundt termin. Regner man gjennomsnitt blir det feil, fordi premature fødsler vil trekke ned. Derfor er medianen riktigere, sier han.

Derfor er det viktig å vite fosterets alder
Det er to beregninger som er viktige her. Den ene er fastsettelsen av fosterets alder, den andre forventet fødselstidspunkt, altså termin.

– Fosterets alder er viktig når det skal gjøres fosterdiagnostikk rundt i uke 11/12, sentralt rundt tidsrammene for selvbestemt abort, og for når en senabort er lovlig og ikke. Det er også viktig å vite nøyaktig hvor gammelt fosteret er ved truende for tidlig fødsel, og prosedyrene her er også ulike basert på hvor mange dager og uker fosteret er. Vi trenger også å vite fosterets alder for å vurdere om barnet vokser slik det skal. Noen ganger trenger barn å bli født før termin av ulike årsaker, og noen skal også tas med keisersnitt avhengig av alder, sier Eik-Nes.

Han forklarer at terminbestemmelsen også er viktig der man ønsker å ta keisersnitt eller sette i gang fødselen før den starter spontant. Også i overtidsvurderingen er en riktig termin viktig.

– Et visst antall dager etter termin ønsker man gjerne å sette i gang fødselen, eller overvåke det nøyere. Da er det viktig å kjenne terminen, sier Eik-Nes.

Få fødes på termin
Ifølge Eik-Nes blir seks prosent av alle barn i Trondheim født på termindatoen. Det vil alltid være store normale variasjoner i når barn blir født. Men ifølge Eik-Nes vil eSnurra kunne gi 89 prosent sikker termin med et intervall pluss/minus 14 dager.

Hva synes du om artikkelen?  
Forrige artikkelFør og etter barn
Neste artikkelSjarmerende som jeg er…
DEL