Hva er egentlig fostermedisin?
Alle undersøkelsene som har med foster å gjøre, særlig ultralydundersøkelsene.Den viktigste ressursen vi har der er ultralydjordmødrene som gjør tidlig ultralyd, ordinær ultralyd og følger en del svangerskap i forhold til vekst og blodstrømsmålinger. Så henviser de også til fostermedisinske senter, hvor overleger jobber med fostermedisin, i tilfelle de finner noe som er unormalt eller som krever annen type oppfølging.
Det er ofte mye diskusjon rundt fostermedisin og fosterdiagnostikk. Hvorfor?
Det er et politisk betent tema som handler om redselen for å få et sorteringssamfunn. Det er noe vi har med oss, men samtidig tenker jeg at det er viktig for kvinner som er gravide å eventuelt kunne forberede seg dersom man finner noe unormalt i svangerskapet. Men så setter vi av og til kvinner opp i situasjoner hvor de må ta valg som er vanskelige, og noen ganger nesten umenneskelige. For dette er jo svangerskap som er ønska, det er graviditeter som skal bli til ønska barn, så kommer for eksempel jeg og forteller at ting ikke er akkurat slik man hadde håpet.
Ender det ofte med at folk avslutter svangerskap når man finner avvik, eller er det mange muligheter for å hjelpe i dag?
Det avhenger litt hvilke avvik det er snakk om, men også hvilken livssituasjon kvinnen er i, hvilket verdigrunnlag hun har og hva hun ønsker for sin framtid. I Vesten er kvinnens rett til å bestemme selv veldig, veldig viktig. Det å ha muligheten til å kunne ta et informert valg står sterkt. Jeg liker bedre å se på fostermedisin som muligheten til å kunne gi kvinnen retten til et selvbestemt valg hvor hun vet hva hun har valgt på bakgrunn av.
Så vil det være forskjell mellom ulike avvik. Du kan ha avvik som er alt fra at fosteret mangler noen fingre, til store avvik som at fosteret mangler hjerne. Og det er to helt ulike ting. Men kvinnene kan likevel velge hva som blir rett for dem.
For det er også kvinner som velger å gå hele svangerskapet, selv om de vet at fosteret ikke er levedyktig. Har dere respekt for det også?
Ja. Nå kan jeg bare snakke for mitt senter, som er Senter for fostermedisin i Trondheim. Vi har et veldig godt samarbeid mellom lege, kontaktjordmor og sosionom. De kobles alltid på når vi har foster med avvik. Da følger man pasienten uansett hvilket valg hun eller det paret tar. Så hvis vi f.eks. har et foster med en antatt dødelig tilstand, og man velger å fortsette svangerskapet, så vil støtten være den samme som dersom hun ville velge et avbrudd.
Så det blir ikke noe press på at «dette burde du avslutte»?
Nei. Det eneste vi må være helt sikre på, og som selvfølgelig enkelte pasienter kan føle er en fornærmelse, er at vi må være helt sikre på at kvinnen har forstått prognosen. Det må jeg vite. Og der har jeg jo litt tidspress på meg. Jeg har grensen som er 21+6, «abortgrensen», og det er en absolutt grense. Og jeg må vite at kvinnen har forstått hvilken type avvik det er snakk om, samt hva prognosen er, innen den grensen.
Synes du at du kommer du opp i mange vanskelige situasjoner på denne måten?
Ja. For hvis jeg ser at en kvinne har bestemt seg, og jeg likevel spør, så kan jeg oppleve at hun ikke skjønner hvorfor jeg spør igjen. Det er jo ikke fordi jeg vil henne noe vondt, men jeg må være helt sikker på at vi har samme oppfattelse og at hun går inn i neste stadium velinformert.
Men så er det mange muligheter, og dere kan gjøre ganske mye som er imponerende. Kan du fortelle litt om hva dere faktisk kan hjelpe med?
For det første har vi «enklere ting» som bukveggsdefekter, hvor man kan gjøre relativt enkle operasjoner etter fødsel. Som i Trondheim har vi dyktige barnekirurger. Kvinnene blir innlagt noen uker før termin, og så blir barnet operert rett etter fødselen. Det er veldig flott. I tillegg har vi i Trondheim Nasjonal behandlingstjeneste for avansert invasiv fostermedisin, hvor vi kan gi blodtransfusjoner intrauterint. Dette betyr at vi kan gi blod dersom et foster har lav blodprosent. Dette er enkelte tilstander som for eksempel rhesusimmunisering. Det var veldig vanlig før, ikke like vanlig nå. Nå får man jo en sprøyte, en slags vaksine, etter fødsel – hvis man er rhesus negativ. Det gjør at de fleste kvinner ikke utvikler antistoff, men vi får fortsatt noen.
Så har vi en del infeksjoner, for eksempel parvovirusinfeksjon – som er femte barnesykdom. Den kan også gi alvorlig anemi (alvorlig lav blodprosent) i svangerskapet som kan kreve blodtransfusjon. Der har vi et veldig godt team med både spesialtrente ultralydjordmødre, fostermedisinere, hematologisk lab med bioingeniører som er spesifikt trent for å bistå oss og blodbanken. Så det er et stort team rundt disse blodtransfusjonene.
Hvordan foregår blodtransfusjonen (blodoverføringen)?
Vi har en nål som man stikker inn i mors mage, oftest inn til navlesnorsfestet på morkake. Det er litt avhengig av hvordan morkaken ligger, om man kan gå i navnlesnorsfestet der. Vi gjør også noe som heter intrahypatisk transfusjon, det vil si at vi setter blodet der hvor navlesnoren går inn til fosteret og når det kommer opp mot lever og setter blodet inn der. Så det er ganske komplisert, og det er derfor det er sentralisert til bare ett sted i Norge.
Men dette kan redde barn?
Ja, dette kan redde barn – gjøre at man få friske, fine barn.
Er det noen risiko med å gjøre dette?
Det er en risiko knyttet opp til prosedyren, og det er en gjentakende risiko hvis man trenger flere transfusjoner – som ved rhesusimmunisering. Da er risikoen til stede hver gang. Men det er klart at alternativet er jo at man, i verste fall, ikke får et levende barn, eller at man får et barn som blir født veldig tidlig med de risikoene for handicap det medfører. Så vi tenker at dette er livreddende behandling.
Hvor tidlig eller sent i svangerskapet kan man gjøre dette?
Vi gjør transfusjoner fra cirka uke 18 og til svangerskapsuke 34. Etter svangerskapsuke 34 tenker vi at forløsning er bedre. Da er barnet såpass modnet at det er bedre å bli født.
Er dette vondt for mor?
Mor får en del smertestillende av oss. Det er jo vondt å bli stukket, men det er noe mentalt som skjer hos disse kvinnene. De blir jo veldig fokusert på at nå skal vi prøve å redde barnet ditt. Da går hun igjennom ganske mye.
I en annen podcastepisode nevnte vi tvillinger som deler morkake. Der kan det oppstå noe som kalles tvilling-tvilling-transfusjonssyndrom (TTTS).
Ja, det er flere ting som kan skje med tvillinger som deler morkake, blant annet TTTS. Disse tvillingene har noe felles sirkulasjon i morkake, og noen ganger kan sirkulasjonen gjøre at det ene barnet får mer av blodet enn den andre. Og hvis det er TTTS vil en se at det ene fosteret har mye fostervann, mens det andre har veldig lite fostervann. De kan i tillegg utvikle en del sviktsymptomer. Det er derfor viktig å fange opp disse tidlig, og de følges derfor opp annenhver uke fra svangerskapsuke 16. Dersom visse kriterier er oppfylt, sendes de til København eller Stockholm for behandling. Dette fordi det er såpass få pasienter det er snakk om, og vi vil gjerne ha best mulig behandling der hvor de gir tilbudet.
Hva gjør man da?
Da går man inn med laser. Man bruker et føtoskop. Da er det ikke lenger en nål inn til livmoren, men det er en liten kanal hvor man setter inn et skop og en arbeidskanal hvor man setter inn en laser – så kan man gå inn og koagulere, altså brenne over, de blodkarene som deles mellom tvillingene. Dette kan redde dem.
Er TTTS livsfarlig?
Ja, det er stor fare for at tvillingene, enten begge eller den ene, kan dø. Og dersom kun én dør, er det stor risiko for at den andre kan få varige skader. Det er ikke fare bare for TTTS, selv om det kanskje er mest kjent. Man har også noe som heter TAPS, hvor den ene tvillingen får veldig lavprosent mens den andre får veldig høy blodprosent. Så har man også en type veksthemning hvor den ene tvillingen er veldig liten, og hvor den er avhengig av donorblod fra sitt søsken. Så det er mange litt skumle ting som kan skje med eneggede tvillinger, selv om det heldigvis er sjelden. Men vi opplyser om at det er en 20 prosent risiko for disse komplikasjonene. Så kvinner som blir gravide med eneggede tvillinger får vite at det er et høyrisikosvangerskap de skal gjennom.
Men det er godt å vite at det da er hjelp å få ...
Ja. Og vi ser jo det at dersom pasienten henvises til riktig sted på riktig tidspunkt, så er prognosen god. Det er jo klart at det er en viss risiko ved å gjøre laserbehandling, men sannsynligheten for å få to friske tvillinger ligger på er ca. 80 prosent. Så det er ganske bra.
Hvilke andre spennende ting kan dere gjøre for å hjelpe barnet.
Det er klart at nå liker jeg jo å snakke om det vi gjør i Trondheim. I tillegg til å gjøre blodtransfusjoner, så legger vi også inn dren – thoraxdren. Det er på en slags måte et plastrør som du setter inn mellom lunge og fostervann dersom fosteret har væske rundt lungene. Av og til skyldes det en tilstand hos fosteret, altså en bakenforliggende sykdom, som vi ikke alltid vet om på det tidspunktet hvor vi får vite at det har væske på lungene. Eller fosteret kan ellers være helt friskt, men at det utvikles en ubalanse kun der. Da er det viktig å få den væsken ut, slik at lungene får fylt seg godt ut. For hvis man ikke har normal lungeutvikling i svangerskapet, kan det bli vanskelig med pusten etter fødsel.
Og hvordan gjør dere dette?
Det er også nålbasert. Drenet ligger inni nåla, så stikker man den inn til fosterets brysthule, innenfor ribbeina der hvor det er væskeansamling. Så løser man ut den ene delen av drenet der, så drar man seg litt tilbake, slik at man får løst ut den andre delen av drenet ut mot fostervannet. På den måten vil trykkbalansen gjøre at væske som har vært rundt lungene, vil gå ut i fostervannet.
Dette er jo imponerende! Og dette er du med på ... Hva føler når du er klarer å hjelpe noen som ennå ikke er født?
Jeg blir jo glad, da! Jeg blir fornøyd når det går fint. Så blir jeg veldig lei meg hvis det ikke går. For det hender jo at det ikke går også – at vi har veldig syke foster.
Du spurte tidligere hvordan vi behandler kvinner som velger å fortsette svangerskapet med et alvorlig funn. Det er jo litt avhengig av hvilket funn det er, og om det er antatt å være levedyktig. Men hvis vi for eksempel har et foster med Downs syndrom, og man velger å fortsette svangerskapet, så hender det at de fostrene får noen utfordringer underveis i svangerskapet som f.eks. væske på lungene. Vi legger da kanskje inn et slikt dren som jeg akkurat forklarte. Men da er kanskje dette fosteret så sykt allerede, at det kanskje ikke overlever – på tross av at det får dren. Da er det kanskje ekstra tøft. For da har vi kvinner som har tatt et informert valg om å fortsette et svangerskap, og man gjør alt man kan for å prøve å redde dette fosteret. Så går det likevel ikke ... Men så vet vi jo det, at av foster med trisomi 21 tror jeg det er nesten opp mot en tredel som dør i løpet av svangerskapet. Men vi prøver å hjelpe dem også hvis vi kan.
Er det mye som skjer på denne fronten, nye ting man kan gjøre? I Norge har man jo også et regelverk som styrer hva man har lov til å gjøre og ikke. Men ser du spennende ting framover som vil kunne hjelpe på ditt fagfelt?
Det er særlig innenfor genetikk at det skjer veldig mye. Muligheten til å få svar på genetiske analyser som vi ikke fikk for bare noen år siden. Det at vi kan få svar mye raskere. For eksempel dette med å kjøre genpanel, men også kjøre noe som heter trio: man tar DNA eller blodprøve fra både far, mor og foster – og sammenligner de. For da å eventuelt kunne finne for eksempel sykdomsgivende gener.
Det er mye spennende som skjer på området, og stadige framskritt. Er det noe mer du kan fortelle om, som kan hjelpe her i Norge?
Ja, det vi nå prøver å få inn i tidlig ultralyd, er at man skal gjøre en svangerskapforgiftningsscreening til alle. Det er en godt validert undersøkelse hvor man kombinerer en blodprøve som heter PIGF, som er en morkakespesifikk blodprøve, kombinerer den med funn ved tidlig ultralyd og kvinnens bakgrunnshistorikk og standardisert blodtrykk. Når du legger dette sammen i en algoritme, så kan man få ut en sannsynlighet for svangerskapsforgiftning.
Dette betyr at de kan få hjelp tidligere?
Ja, da kan vi starte med blodfortynnende. Helst i uke 12, men hvis vi starter innen uke 16, så er det vist å ha god effekt for å hindre eller forsinke utvikling av svangerskapsforgiftning. Svangerskapsforgiftning er jo en veldig viktig grunn til at vi har noen for tidlige fødsler.
Hvor langt fram i tid kan man tenke at dette kan komme på plass?
Vi har kjørt en implementeringsstudie i Trondheim for å se om vi er rigga til å kjøre en sånn screening på alle. Og det tenker vi jo at vi er. Vi tenker dette er noe som kan tilbys til alle når de er på tidlig ultralyd, særlig førstegangsfødende. De vet oftest ikke om de har ekstra risiko. For den viktigste årsaken til svangerskapsforgiftning er at man tidligere har hatt svangerskapsforgiftning. Så det å finne førstegangsfødende er veldig spennende. Vi har nå kjørt implementeringsstudien, og vi har sett at det ikke tar veldig lang tid å screene disse kvinnene. Så det er et stort framskritt.
Når vi tar den tidlige ultralyden, tar vi i tillegg en sånn dopplermåling. Vi ser på de blodårene som forsyner livmoren med blod, og legger også dette inn i algoritmen. Får du en risiko som er høyere enn 1 på 100, så tilbys disse kvinnene blodfortynnende Albyl E. Og jeg opplever at kvinnene de fleste har vært positive og har tatt tablettene som de skal. Det har i store studier vist å redusere antallet svangerskapsforgiftninger med 60 prosent. Så det er veldig bra.
Er det mye annet som du vet foregår, og som er spennende for deg som fagperson?
Ja. Da er det først dette på det genetiske feltet, hvor man får nye muligheter til å kjøre genetiske prøver hvis vi har foster med unormale funn. Der skjer det veldig mye hele tiden, og jeg tror kanskje dette er det området i fostermedisin hvor det skjer mest. Det å kunne komme med noen svar til kvinner som tidligere ikke fikk svar. For eksempel hvis det måles en høy nakkeoppklaring. Det er en litt uspesifikk ting. Tidligere har vi kun kjørt trisomi-test og kromosomanalyse. Nå kan vi kjøre mer spesifikke genpanel og trioanalyse som er undersøkelse hvor man både sammenligner fars genmateriale, mors genmateriale og fosterets genmateriale for å se om man kan finne noe kryssmatch der. Så det er klart at det er viktig informasjon for kvinner, tenker jeg.
